QDCR-2014-012030

青岛市人力资源和社会保障局文件

青人社字〔2014〕74号

关于规范长期医疗护理保险经办管理

有关问题的通知

各区、市人力资源社会保障局，各护理服务机构，各有关单位：

根据《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）、《关于印发<青岛市长期医疗护理保险管理办法>的通知》（青人社发〔2014〕23号）和《关于印发<青岛市人力资源和社会保障局长期医疗护理保险护理服务机构管理办法>的通知》（青人社字〔2014〕73号）等文件规定，现就规范护理保险经办管理的有关问题通知如下：

一、申办护理保险待遇条件

参保人因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月以上，生活完全不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》（附件1，以下称《评定量表》）评定低于60分（不含60分），且符合规定条件的，可申请护理保险待遇。

（一）申请医疗专护（以下称专护）待遇的，应符合以下条件之一:

1.因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理；

2.需长期依靠呼吸机维持生命体征的；

3.因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级，需要医疗护理的；

4.髋部骨折未手术、下肢骨不连（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要医疗护理的；

5. 其他经社保经办机构认定符合专护条件的。

（二）申请护理院医疗护理（以下称院护）、居家医疗护理（以下称家护）、社区巡护（以下称巡护）待遇的，应符合以下条件之一:

1.患有以下慢性疾病：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）；

2.需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道；

3.高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性重病；

4.患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

二、申办流程

（一）参保人申请

参保人申办护理保险待遇，应由本人或家属携带相关病历材料、社保卡和身份证，向护理机构提出申请，并填写《青岛市长期医疗护理申请表》（附件2）。

（二）护理机构评估与网上申报

1.申请专护待遇的，由护理机构按照规定对申请人进行评定，符合条件的，直接建床并办理联网登记；

2.申请院护、家护、巡护待遇的，护理机构应在接到申请后3个工作日内，安排医保医师和医保护士共同对申请人进行现场审核评估，按照《评定量表》进行评分，医保医师、医保护士应同时在《评定量表》上签字确认。护理机构进行现场评估时，应按智能化监管要求采集并上传参保人信息；其中，村卫生室应派医保医师进行现场审核评估。对符合条件的，护理机构应在评估后3个工作日内通过“一体化”系统进行网上申报。

（三）社保经办机构核准

1.社保经办机构对已建床的专护病人实行事中或事后复核，复核时达不到专护办理条件的，本结算周期相关费用由护理机构承担，护理保险资金不予支付。

2.社保经办机构自收到院护、家护、巡护网上申请后，经审核于10个工作日内提出审核意见，情况复杂的需审核病历及视频资料，必要时安排现场审核。

3.审批通过的，有效期至当年12月31日，期满后一体化系统自动顺延。

三、申办管理要求

护理机构应严格按照申办条件和申办流程规范护理保险申办管理。

（一）存在以下情况的，不得进行网上申报：

1.评分高于60分（含60分），或低于60分但没有慢性疾病明确诊断，以及病情不稳定急需诊治的;

2.参保人实际居住地超过本机构服务半径范围的。市南区、市北区、李沧区护理机构服务半径为4公里，其他区（市）根据实际情况适时调整；

3.医保医师、医保护士同期管理的家护病人，已达到限制人数的。

（二）对不符合护理保险办理条件及存在不得进行网上申报情况的，护理机构应对参保人及家属做好解释工作。确需治疗的，应告知参保人通过基本医疗保险住院、门诊大病、门诊统筹、个人账户等方式解决医疗护理需求。

（三）社保经办机构在对参保人进行现场审核时，护理机构、养老机构、参保人及家属应当予以配合。对不配合审核的，终止资格核准。 

（四）对通过现场审核，审批未通过、无新近住院诊疗信息、病情及日常生活能力无明显变化的参保人，护理机构不得反复进行网上申报。

（五）护理机构应及时通过社保一体化系统查询审核进度及意见，并将查询结果及时反馈参保人及其家属，同时做好解释工作。

（六）护理机构或参保人对社保经办机构审核意见有异议的，应在社保经办机构出具审核意见之日起10个工作日内书面提出申请，由社保经办机构予以解释或复核，逾期不再受理。

（七）护理机构与其他养老服务机构、残疾人托养机构签定服务协议且配备专用机动车辆，为居住在其中的参保人提供家护、巡护服务的，服务半径可适当延长，但一般不得超过8公里。

四、服务管理要求

护理机构应加强护理保险服务管理，根据参保人病情合理提供医疗护理，实行挂牌服务，责任到人，为参保人提供优质、便捷的服务。

（一）建床与登记

1.专护建床与登记按照住院管理有关规定执行。

2.办理家护、院护和巡护的参保人，护理机构应在审批通过之日起7日内为其建床并办理联网登记，提供医疗护理服务。因特殊情况须延期建床的，经审批后，方可办理联网登记；在有效期内，参保人因中途结算或其他原因撤床后，仍需在原护理机构继续治疗的，可直接办理建床和联网登记手续。

3.因参保人原因未及时办理联网登记的，登记之前所发生的相关费用由本人负担；因护理机构原因未及时办理登记的，相关费用由护理机构承担。

 （二）医疗护理服务

1.专护、院护医疗护理服务，按照住院管理有关要求执行。家护病人须由医保医师和医保护士共同管理，护理机构应合理安排医护人员上门服务，对每位家护病人医保医师每月至少巡诊1次，医保护士每月至少服务4次，医护人员提供服务时间每月累计不少于1小时。康复治疗师（士）和养老护理员根据病人病情和需要提供相应服务。护理机构和村卫生室应派医护人员对每位二档缴费成年居民巡护病人每周至少巡诊1次，其他巡护病人每周至少巡诊2次。

2.护理机构应根据病人病情合理提供医疗和护理服务，不得将费用包干标准分解到每个病人，或限制其合理医疗护理需求。应使用范围内药品和诊疗项目，优先使用基本药物，确因病情需要使用范围外药品和治疗项目的，须经参保人或家属签字同意。未经参保人或家属签字认可的，所发生的费用由护理机构承担。

3.护理机构应加强病人用药管理，建立药品、医用耗材领取、发放登记制度。向家护、巡护病人发放口服药品和一次性尿垫等，应及时填写《药品、医用耗材发放记录》，由参保人或家属签字确认。

4.医保医师应及时为患者建立病历，记录诊疗信息，合理诊治，每3个月进行一次自理能力评估；对需要转院治疗的，协助做好转诊服务。医保护士应为病人制定护理计划，根据病情和护理计划实施护理措施，记录《护理日志》，每3个月进行一次护理效果评价，填写《护理评价表》，根据护理效果或病情变化及时调整完善护理方案。康复治疗师（士）根据病人病情提供身心康复治疗和训练。养老护理员协助医护人员观察和护理病人，在医保护士指导下，可进行口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴、压疮预防与护理等基础护理，以及标本送检、药品耗材发放等工作；高级护理员和护理技师还可参与健康教育、营养指导、康复训练、心理疏导等工作。

5.每位医保医师同期管理家护病人不得超过45人，其中承担门诊统筹签约的医保医师同期管理家护病人不超过20人。每位医保护士同期管理家护病人不得超过15人。医保医师、医保护士办理执业地点变更的，护理机构应先将其管理的家护、巡护病人转由其他医保医师、医保护士管理。

（三）医疗文书管理

专护、院护医疗文书管理按照住院管理有关规定执行。家护、巡护医疗文书包含门诊病历、检查化验报告单、护理计划表、护理日志、护理评价表等相关资料。病历书写应符合《病历书写基本规范》（卫医政〔2010〕11号）的要求。病人的医疗文书应与《申请表》、《评定量表》、《护理计划》、《护理评价表》、《药品、医用耗材发放记录》等一起保管，以备社保经办机构查验。护理机构对所有在床病人相关材料要集中管理，对撤床结算病人相关材料要按卫生计生部门有关规定及时整理归档并长期保存。

（四）护理保险待遇终止

1.病人经医疗护理后病情稳定或好转，自理情况改善，达不到护理保险办理条件或不再需要医疗护理的，护理机构应及时办理撤床和结算，申报护理保险待遇终止。

2.专护病人病情加重需转普通住院治疗的，或病情好转、自理情况改善、已不符合专护办理条件，但可以享受其他护理保险待遇的，应及时办理专护撤床、结算和转出。

3.病人需变更护理机构的，应由原护理机构申报护理保险资格终止，到新的护理机构重新申办。

    4.家护和巡护病人变更居住地，或护理机构变更执业地址，超出护理机构服务半径范围，护理机构应及时为其办理护理保险资格终止。 

四、结算管理

（一）护理机构与参保人结算

1.护理机构应按规定及时上传参保人在床治疗期间所有费用明细。原则上每3个月为长期在床的参保人办理中途结算；需中断或结束医疗护理服务的，可随时办理结算及撤床手续。

护理机构应按照参保人在床期间实际发生费用与其结算个人自负部分，不得减免应由参保人自负的费用。结算时，护理机构应出具规定格式和内容的发票，打印《青岛市长期医疗护理保险费用结算单》（以下称结算单）和费用明细清单，结算单须由参保人或家属签字确认。

2.参保人在床期间因急诊在住院定点医疗机构发生的医疗费，急诊留观时间不足24小时，经护理机构审核同意，相关费用纳入护理保险结算；急诊留观时间超过24小时或不足24小时抢救无效死亡的，按照基本医疗保险有关规定结算。

（二）社保经办机构与护理机构结算

1.护理保险费用实行“定额包干、超支不补”的结算管理办法。专护包干额度是指医疗护理费用总额（超标准床位费除外，离休人员床位费标准按相关规定执行），其他护理服务形式包干额度是指统筹范围内费用总额。

2.护理保险服务监控系统上线运行后，家护结算标准与护理机构护理服务实际完成情况挂钩。每月结算时，护理机构对实际结算病人每月人均服务次数达到8次，或每月人均服务时间达到3小时的，按包干标准100%执行；每月人均服务次数少于5次，或每月人均服务时间少于1小时的，按包干标准60%执行；其他按80%执行。护理保险资金支付巡护的次数平均每人每周不得超过2次。

3.护理机构应于每月10日前，将上月结算的护理保险费用结算单及汇总表报社保经办机构。社保经办机构对结算材料进行审核，根据结算床日、包干额度、护理服务完成情况和扣罚违规金额计算护理保险资金实际拨付额，于当月月底前通过网上银行予以拨付。

4.对年度考核优秀的护理机构，可在下一年度提高护理保险结算标准10%，优秀护理机构提高结算标准待遇有效期为一年。

五、财务管理

（一）护理机构应严格执行《青岛市医疗保险医疗机构基金财务管理办法》（青医保管〔2007〕30号）和《关于进一步加强社区卫生服务机构医保财务管理的通知》（青医保管〔2009〕7号），规范财务管理工作。

（二）护理机构应在“应收医疗款”下设“长期医疗护理费”科目。参保人撤床结算时，护理机构应以医疗费收据记账联和《青岛市长期医疗护理保险费用结算单》中的统筹支付总额为记账依据，在“应收医疗款-长期医疗护理费”科目借方核算；收到社保经办机构拨款时，以“青岛市基本医疗保险统筹金拨付单”为记账依据，在“应收医疗款-长期医疗护理费”科目贷方核算。

（三）参保人结算医疗护理费时，护理机构应如实一次性开具医疗费收据、《青岛市长期医疗护理保险费用结算单》和费用明细清单交患者,票据内容要详细注明所有费用总额以及项目明细，同时还应列明护理保险统筹支付和个人自负额。

六、本通知自2015年1月1日起执行，有效期至2019年12月31日。

附件：1. 日常生活能力评定量表

2. 青岛市长期医疗护理申请表

青岛市人力资源和社会保障局

2014年12月30日